Porto Seguro
Sul América
Agf
Vera Cruz
Marítima
Itaú Seg
Pedido de cálculo para Seguro Automóvel
Os campos titulados em
vermelho
são obrigatórios.
DADOS DO PROPONENTE
Nome Completo
Data de Nascimento
/
/
RG
Cnpj / Cpf
Telefone residencial
Telefone comercial
E - mail
Endereço
Bairro
Cidade
Estado
Cep
DADOS COMPLEMENTARES
Tipo de seguro
Novo
Renovação
Em caso de renovação preencher os campos abaixo:
Possui seguro em vigor?
Sim
Não
Qual seguradora?
Classe de bônus
Vencimento
Cobertura Desejada
colisão, incêndio e roubo
incêncio e roubo
colisão e incêndio
DADOS DO VEÍCULO
Fabricante
Modelo
Ano Fabricação
Veículo
Combustível
Nº Chassi
Placa
Caso seu veículo possua muito acessórios que não os do modelo original,
escolha das opções
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Zero Km ?
Sim
Não
Alienação
Leasing
Consórcio
Quitado
Financiado
ITENS DO VEÍCULO
Obrigatória seleção de no mínimo um item
Itens
Descrição
Itens
Descrição
Ar Condicionado
Freio ABS
Direção Hidráulica
Air Bag
Banco de Couro
Direção Elétrica
Câmbio Semi-Automático
Nenhum dos Opcionais
Câmbio Automático
Outros
ACESSÓRIOS
Obrigatória seleção de no mínimo um item
Itens
Descrição
Valor
Itens
Descrição
Valor
Rádio
R$
Televisão
R$
Rádio Toca-Fitas
R$
CD de Mala
R$
Amplificador
R$
Equalizador
R$
CD
R$
Outros
R$
Nenhum
EQUIPAMENTOS
Obrigatória seleção de no mínimo um item
Itens
Descrição
Valor
Itens
Descrição
Valor
Frigorífico
R$
Guincho
R$
Munk
R$
Plataforma Elevatória
R$
Capota de Fibra
R$
Outros
R$
Nenhum
DISPOSITIVO DE SEGURANÇA
Dispositivo Anti-Furto
Possui alarme ou bloqueador?
Sim
Não
Que Tipo?
Possui dispositivo antifurto?
Sim
Não
Que Tipo?
PRINCIPAL CONDUTOR
Nome Completo
Data de Nascimento
/
/
RG
Cnpj / Cpf
Telefone residencial
Telefone comercial
Cep
Endereço
Bairro
Cidade
Estado
E - mail
Sexo
Feminino
Masculino
Estado Civil
Casado
Solteiro
Outros
Atividade profissional do principal condutor
Possui filhos com idade até 17 anos?
Sim
Não
Quer cobertura quando o condutor for filho ou enteado com idade entre 18 e 25 anos?
Sim
Não
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
O Principal Condutor Reside em:
Casa
Apartamento com acesso via porteiro ou controle remoto.
Casa em condomínio fechado
Não informado
Há mais de um veículo na residência?
Sim
Não
UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO
O veículo é utilizado como meio de transporte ao trabalho?
Sim
Não
Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo no local de trabalho?
Sim
Não
Qual a distância até o local de trabalho?
Até 10 Km
Até 10 Km
Até 20 Km
Até 30 Km
Até 40 Km
Acima de 40 Km
O veículo é utilizado dois ou mais dias da semana para prestação de serviços, visitar clientes e/ou fornecedores?
Sim
Não
O veículo é utilizado como meio de transporte ao colégio, faculdade ou pós-graduação?
Sim
Não
Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo no colégio, faculdade ou pós-graduação?
Sim
Não
SERVIÇOS
SERVIÇOS BÁSICOS DE ALGUMAS CIAS
SERVIÇOS OPCIONAIS DE ALGUMAS CIAS
Assistência dia e noite auto 100 km
(Socorro 24 horas, distância do local do evento até uma oficina mais próxima ou local seguro para guarda do veículo)
Assistência dia e noite auto 200 km
Assistência dia e noite auto 4
00 km
7 dias danos parciais e perda total
(carro reserva em caso de danos totais ou parciais)
30 dias danos parciais e perda total
15 dias danos parciais 30 dias perda total
Reparo de pára-brisa
(Reparo de trincas menores que 10cm, pontos de quebra com diâmetro inferior a 4cm. Salvo exceções previstas em apólice)
Vidro protegido
(Troca de pára-bria, vidros laterais e vidro traseiro)
Vidro protegido plus
(Substituição do pára-brisa, vidro traseiro, vidros laterais, faróis, piscas, reposição de lentes e retrovisores)
Mensagem adicional
Após clicar em ENVIAR, aguarde a tela seguinte
para certificar-se do envio dos dados.
